• 07 Okt., 2026
• Patientenstelle Zürich
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Die Krankenkasse sagt Nein – und jetzt?

Eine Behandlung wird nicht übernommen, ein Medikament nicht bezahlt oder eine Kostengutsprache abgelehnt. Ein Schreiben der Krankenkasse mit dem Inhalt «Die Kosten können nicht übernommen werden» kann für Patientinnen und Patienten erst einmal ernüchternd sein. Doch eine Ablehnung muss nicht immer das Ende der Geschichte sein.

Wichtig ist zunächst: Genau hinschauen und sich nicht vorschnell entmutigen lassen.

Was genau wurde abgelehnt?

Bevor man etwas unternimmt, sollte man den Entscheid der Krankenkasse genau prüfen. Geht es um eine Leistung der Grundversicherung oder um eine Leistung aus der Zusatzversicherung? Welche Behandlung oder welches Medikament wurde abgelehnt? Und vor allem: Mit welcher Begründung?

Nicht jede Leistung wird von der Grundversicherung unter den gleichen Voraussetzungen übernommen. Manchmal ist beispielsweise eine vorgängige Kostengutsprache notwendig. In anderen Fällen stellt sich die Frage, ob eine Behandlung die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllt.

Deshalb lohnt es sich, den Entscheid genau zu lesen und bei Unklarheiten bei der Krankenkasse nachzufragen.

Eine mündliche Auskunft ist nicht immer ausreichend

Manchmal erfahren Versicherte zunächst telefonisch, dass eine Leistung nicht übernommen werde. Wenn es um eine wichtige oder kostspielige Behandlung geht, sollte man sich nicht mit einer kurzen telefonischen Auskunft zufriedengeben.

Bitten Sie um eine schriftliche Begründung des Entscheids. So ist nachvollziehbar, weshalb die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt und worauf sie ihren Entscheid stützt.

Auch die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt kann häufig dabei helfen, die medizinischen Hintergründe zu erklären oder notwendige Unterlagen zur Verfügung zu stellen.

Was tun bei einer Ablehnung?

Je nach Situation bestehen unterschiedliche Möglichkeiten. Eine Ablehnung sollte deshalb nicht einfach ungeprüft akzeptiert werden.

Bei einem formellen Entscheid der Krankenkasse kann unter bestimmten Voraussetzungen ein Rechtsmittel möglich sein. Dabei ist es wichtig, die im Entscheid genannte Frist zu beachten. Wer mit dem Entscheid nicht einverstanden ist, sollte deshalb nicht zu lange warten.

Auch eine erneute Prüfung kann sinnvoll sein, wenn beispielsweise wichtige medizinische Informationen noch nicht berücksichtigt wurden oder sich die Situation inzwischen verändert hat.

Grundversicherung oder Zusatzversicherung – das macht einen Unterschied

Besonders wichtig ist die Frage, welche Versicherung für die Leistung zuständig ist.

Bei Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gelten andere Regeln als bei Leistungen aus einer Zusatzversicherung. Bei Zusatzversicherungen sind insbesondere die vertraglichen Bedingungen und die entsprechende Police entscheidend.

Deshalb lässt sich nicht jede Ablehnung nach dem gleichen Schema beurteilen.

Unterstützung holen, wenn man nicht weiterkommt

Krankenkassenentscheide können kompliziert formuliert sein. Gerade wenn es um eine wichtige Behandlung, hohe Kosten oder wiederholte Ablehnungen geht, kann es schwierig sein, die eigenen Möglichkeiten einzuschätzen.

In solchen Situationen kann es hilfreich sein, sich Unterstützung zu holen und den Entscheid gemeinsam mit einer Fachstelle zu prüfen.

Die Patientenstelle Zürich berät Patientinnen und Patienten bei Fragen rund um ihre Rechte im Gesundheitswesen. Wir unterstützen dabei, Situationen einzuordnen und mögliche nächste Schritte zu klären.

Denn eine Ablehnung der Krankenkasse bedeutet nicht automatisch, dass man nichts mehr tun kann. Wer seine Rechte kennt und einen Entscheid genau prüft, kann seine Möglichkeiten besser wahrnehmen.