„Krank und nicht mehr ausgeliefert“

- Fatale Leistungssperre: Datenpool und Case Management zur Versicherungspflicht – hilfreich oder belastend?
- Arztrechnung ohne Behandlung?
- Wie hoch ist Ihr Cholesterin Wert?
- Case- beziehungsweise Care-Management – was ist das?

Fatale Leistungssperre: Datenpool und Case Management zur Versicherungspflicht – hilfreich oder belastend?

Herr L. hatte eine schwere Erkrankung und deshalb eine stationäre Spitalbehandlung dringend nötig. Weil die Krankenversicherung eine Leistungssperre verhängt hatte, verweigerten die Verantwortlichen des Spitals seine Aufnahme.

Ausstehende Zahlung beglichen –Leistungssperre bleibt
Zwar hatte Herr L. die Prämien für das laufende Jahr bezahlt, aber noch ausstehende Prämien für die zwei zurückliegenden Jahre und einen Selbstbehalt aus dem Jahre 2008, die er aus einer finanziellen Notlage heraus nicht bezahlt hatte. Da die administrativen Abläufe bei
den Krankenversicherungen, Betreibungs- und Sozialämtern viel Zeit benötigen, kann es dazu führen, dass Zahlungsausstände beglichen sind oder die Gemeinde den Verlustschein unterzeichnet hat, die Leistungssperre jedoch solang bestehen bleibt, bis die Krankenversicherung das Geld in den Händen hält.

Individuelle Lösung kaum möglich
Für Herrn L. konnten wir eine Lösung finden, die seine Spitalbehandlung ermöglichte. Allerdings war sie mit erheblichem Zeitaufwand verbunden. Die Krankenversicherung machte gleich zu Beginn der Verhandlungen klar, dass sie sich nur für die ausstehenden Zahlungen interessierte. Die Gemeinde ihrerseits hatte Herrn L. als zahlungsfähig eingestuft und ihm auch keine individuelle Prämienverbilligung ausgerichtet. Dies, weil Herr L. aus damaliger sozialer Überforderung keine Steuererklärung eingereicht hatte. Schliesslich konnte Herr L. nachwiesen, dass sein Lohn als Vollzeitangestellter nicht ausreichte, ohne Prämienverbilligung schon gar nicht. Die Gemeinde unterzeichnete den Verlustschein und richtete ihm die individuelle Prämienverbilligung für das vergangene Jahr aus, allerdings nur für seine Kinder. Da nun die Rechnungen soweit bezahlt waren, konnte er sich in Spitalbehandlung begeben.

Bekanntes, hartnäckiges Problem
Natürlich waren wir nicht zum ersten Mal mit dem Problem der Leistungssperre konfrontiert, doch das Ausmass und die Haltung der verschiedenen Akteurinnen und Akteure hatten auch wir in dieser Art noch nicht erlebt. Vor allem betroffen machte, die Tatsache, dass es keinen Unterschied gab, ob ein Mensch die Prämien nicht bezahlen
wollte oder nicht bezahlen konnte.
Uns bestätigt das Beispiel einmal mehr, wie dringend notwendig neue Lösungsansätze sind.
Ein Blick über die Grenze in den Kanton TG zeigt einen möglichen Lösungsvorschlag.

Datenpool als Lösungsansatz?
Seit dem 01.11.07 geht der Kanton Thurgau im Rahmen eines Case- Managements mittels Datenpool der Frage nach, weshalb die Versicherten ihre Prämien nicht bezahlen. Es wurde ermittelt, ob eine säumige Prämienzahlerin, Prämienzahler nicht in der Lage ist, der Zahlungspflicht nachzukommen oder ob die Person zwar zahlungsfähig ist, aber aus anderen Gründen die Verpflichtung nicht wahrnimmt. Das Vorgehen ist einfach: Personen mit ausstehenden Prämienzahlungen werden in einem Datenpool erfasst, ein Case Management setzt ein und gleichzeitig wird die säumige Prämienzahlerin oder Prämienzahler über die Registrierung im Datenpool informiert. So werden die von den Versicherern gemeldeten Leistungssperren aktiv bearbeitet. Statt am Ende einfach für die Verlustscheine aufzukommen, geht die öffentliche Hand damit die Fälle zu einem früheren Zeitpunkt proaktiv an.

Zahlungsunfähig oder säumig?
Der Datenpool zeigt sich als wichtiges Instrument zur Prüfung der Versicherungspflicht und gibt Antwort auf die Frage, ob es sich um eine zahlungsunfähige oder um eine säumige Person handelt. Und durch die Gemeinden ist eine frühzeitige Hilfestellung zugunsten von Personen mit Leistungssperre möglich. Den Prämienzahlerinnen und Prämienzahler, die die Prämien nicht bezahlen können, werden durch die „Schuldenfalle“ keine zusätzlichen Schwierigkeiten verursacht. Psychologisch wird den säumigen Zahlern und Zahlerinnen mit der Einschränkung im Leistungsbereich ein Zeichen und damit ein Anreiz zur Zahlungsbereitschaft gesetzt. Mit diesen Massnahmen wird der Solidaritätsgedanke für die pflichtbewusst zahlenden Bürgerinnen und Bürger nicht „überstrapaziert“.

Krankenversicherer sträuben sich
Die Krankenversicherer sind nicht bereit, die Aufhebung von Leistungssperren ohne erhebliche Entschädigung zu melden. Somit bleiben z.B. Leistungssperren von weggezogenen Personen im System. Auch beklagen Gemeinden deren fehlenden oder unpräzisen Auskünfte über die effektive Höhe der Ausstände, was auch das Case Management erschwert. Von den Krankenversicherern sind auch keine Vergleichszahlen anderer Kantone über Prämienausstände, Alter der Betroffenen, Anzahl Leistungssperren, Verteilung auf ländliche bzw. städtische Strukturen usw. erhältlich. Wir erachten die mangelhafte Zusammenarbeit der Krankenversicherer als unhaltbar und prüfen wie wir zu einer Änderung des Systemsbeitragen können.

Arztrechnung ohne Behandlung?

Frau G. beauftragte uns mit den Abklärungen zu einer an sie adressierten Arztrechnung von über 550 Franken, ausgestellt von Herrn Dr. K. Wie Frau G. glaubhaft er-klärte, war ihr der Arzt unbekannt und die gestellte Rechnung ein Rätsel. Mehrere Reklamationen in der Praxis fruchteten nicht. Im Gegenteil: Frau G. wurde mitgeteilt, der Betrag sei geschuldet; bezahle sie nicht, werde die Betreibung eingeleitet.

Was war geschehen?
Herr P., der Lebenspartner von Frau G., nahm am 10.02.2009 abends Kontakt mit dem ärztlichen Notfall-dienst auf. Aufgrund der geschilderten Symptome wurde von einem ärztlichen Hausbesuch ab-gesehen und direkt die Ambulanz der Stadt Zürich (Rettung & Schutz) aufgeboten. Am 22.09.09 stellte Herr Dr. K. Frau G. die Rechnung für einen notfallmässigen Hausbesuch zu. Unsere Nachforschungen er-gaben, dass Herr Dr. K. nebst seiner Praxistätigkeit unter anderem beim ärztlichen Notfalldienst arbeitet.

Ringen um die Lösung
Aufgrund der Rechnungslegung gingen wir von einem Irrtum aus und liessen das Herrn Dr. K. wissen. Trotzdem behauptete dieser weiter-hin, bei Frau G. einen Hausbesuch gemacht zu haben. Wir forderten Herrn Dr. K. auf, die Rechnung zu vernichten oder uns umgehend das Patientinnendossier zur Überprüfung der Angelegenheit zukommen zu lassen. Manchmal reicht bereits ein Schreiben einer offiziellen Stelle. Jedenfalls zeigte unsere Auf-forderung Wirkung; die Rechnung wurde endlich für nichtig erklärt.

Wie hoch ist Ihr Cholesterin Wert?

Ich kann Ihnen sagen, er ist sicher zu hoch. Jedenfalls wird uns das über die Medien fast täglich vermittelt. Letzthin wurde mir beim Anstehen am Postschalter ein
Gesundheitsjournal in die Hand gedrückt. In dieser Zeitschrift berichtet ein namhafter Professor der Kardiologie (Herzmedizin), dass je höher das Cholesterin sei, desto rigoroser müsse es auch gesenkt werden. Denn mit einem hohen Cholesterin gehe auch ein erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt oder Hirnschlag zu erleiden, einher.

Cholesterinwert im Sinkflug
Der Normwert des Cholesterins wurde im Laufe der Jahre immer
wieder nach unten korrigiert und pendelt sich jeweils in unterschiedlicher Höhe ein. Das zeigt auch ein Blick über die Landesgrenze. Nehmen wir zum Beispiel Norwegen, welches ja bekanntlich ein Land mit einem langlebigen Volk ist, als Maßstab für den aktuellen Cholesterinwert, so müsste jede
Norwegerin und jeder Norweger über 25 Jahren einen “Cholesterinsenker“ schlucken!

Cholesterin & Pharma
Natürlich sind Medikamente, die das Cholesterin senken, auch für die Pharmafirmen von grossem Interesse. So hatte der Cholesterinhemmer Lipidor (Pfilzer) bereits im Jahr 2000 weltweit einen Jahresumsatz von sagenhaften 3.6 Milliarden Dollar erzielt. Nicht immer ist deshalb eindeutig und auch offensichtlich, wie stark der vorgegebene und somit als ideal geltende Cholesterinwert an einzelne Interessen gebunden ist und natürlich auch entsprechend stark beworben wird.

Transparente Werbung tut Not!
Oft ist die Werbung nicht auf den ersten Blick ersichtlich, sondern versteckt zum Beispiel mittels Fachartikel von namhaften Fachleuten wie Professorinnen und Professoren, denen gestützt auf ihren Titel oder Inhalt Wissenschaftlichkeit und dadurch hohe Glaubwürdigkeit zugeschrieben wird.
Manchmal erscheint in einer Zeitschrift ein wissenschaftlicher Text auf der einen Seite und der gegenüberliegenden Seite wird für ein Medikament geworben.

Auch wir sind gefordert
Die mehr oder weniger versteckte Werbung begegnet uns bei Fachzeitschriften sehr häufig. Viel offensichtlicher ist die Werbung bei medizinischen Weiterbildungen. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) hat nun Rahmenbedingungen verabschiedet, die den Umgang der Ärztinnen und Ärzte mit der Industrie regeln.
Wir haben die Problematik der Medikamentenwerbung an der Sitzung vom 11. Dezember 09 bei der Swissmedic (Schweizerisches Arzneimittelinstitut) zum Thema gemacht und
angeregt, eine Arbeitsgruppe einzusetzen, die sich der Problematik annimmt. Das Anliegen wurde aufgenommen.
Wir werden Sie in unserem Bulletin auf dem Laufenden
halten.

Kritischer Blick auf den Cholesterinwert
Wir raten Ihnen einen kritischen Umgang mit Ihrem Cholesterinwert. Über das Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko ist das Cholesterin nur einer der verantwortlichen Faktoren. Grundsätzlich ist auch nicht jedes Risiko für sich gleichzusetzen mit einer akuten Krankheitsbedrohung.
Es ist deshalb sinnvoll auch Behandlungsoptionen wie Diäten,
Bewegung und Phytosterole abzuklären. Denn schlussendlich hat auch jedes Medikament Nebenwirkungen und Risiken. Die beiden Seiten gegeneinander abzuwägen, ist sicherlich immer wichtig. Und im Sinne der Ausführungen raten wir Ihnen auch einen kritischen Blick auf die als ideal angegebene Höhe des Cholesterinwerts zu werfen.

Auch Definitionen sind eine Frage des Blickwinkels

Sport
„= Eine völkerverbindende Sache. Vor allem die Ärzte haben viel zu verbinden.”
Herbert Rosendorfer (*1937), dt. Schriftsteller

Sport
„Der Sport ist dazu da, daß man gesünder stirbt, und nicht dazu, daß man länger lebt.”
Ludwig Prokop, östr. Hochschullehrer

„Das Alter der abtretenden Sportler wird immer niedriger. Ich sehe im Jahre 2001 die erste sechsjährige Erfolgsturnerin zurücktreten, weil sich in ihren Teddybären verliebt hat.”
Werner Schneyder (*1937), östr. Kabarettist

Sport
„Der große Sport fängt da an, wo er längst aufgehört hat, gesund zu sein.”
Bertolt Brecht (1898-1956), dt. Dramatiker u. Dichter

Case- beziehungsweise Care-Management – was ist das?

Case ist ein englischer Ausdruck und heisst übersetzt „Fall“. Die Bezeichnung „Fallmanagement“ wurde bereits vor einigen Jahren eingeführt, als verschiedene
Kranken- und Unfallversicherungen Mitarbeitende einstellten, die sich schwer kranken oder verunfallten Versicherten annahmen, um sie bestmöglich im Heilungsprozess zu unterstützen.

Dies geschah einerseits mit Vorschlägen über das weitere Vorgehen bezüglich Genesungsprozess, Kontaktaufnahmen mit dem Arbeitgeber, Stellenerhalt, Streitigkeiten zwischen Versicherern usw. Man wollte mit dieser Unterstützung einen möglichst rascher Heilungsprozess, eine verkürzte Arbeitsunfähigkeit, Verhinderung des Stellenverlusts und baldmöglichste Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess erreichen.

Die Vernetzung und Koordination zwischen den involvierten Personen war eine wichtige Aufgabe. Inzwischen arbeiten die verantwortlichen Case-Manager und Case- Managerinnen mit diversen Institutionen zusammen, um auf ein optimales Resultat für die Versicherten hinzuarbeiten.

Heute wird meist der Name Care- Managerin verwendet. Obwohl die Arbeit die gleiche geblieben ist, unterstützt sie nicht einen Fall (Case), sondern eine versicherte Person. So hat sich zunehmend der Begriff der Care-Managerin im Sinne von jemanden betreuen/jemandem zur Seite stehen durchgesetzt.

In der Regel wird einer versicherten Person eine Care-Managerin zugeteilt, wenn die Versicherung es als sinnvoll erachtet. Sie kennt die verschiedenen Kliniken und Rehabilitationszentren im In- und Ausland. Sie arbeitet sehr eng mit den Ärztinnen und Ärzten zusammen und kann der Patientin oder dem Patienten beratend zur Seite stehen.

Selbstverständlich besteht ebenfalls die Möglichkeit, dass sich Betroffene bei ihrer Versicherung melden und nach einer Care-Managerin fragen. Die Entscheidung, ob der Einsatz einer solchen notwendig ist, liegt jedoch bei der Versicherung.